Глава III
ОХЛАЖДЕНИЕ ТЕРПЯЩИХ БЕДСТВИЕ НА МОРЕ

§ 7. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ КАК ПОРАЖАЮЩИЙ ФАКТОР ПРИ КОРАБЛЕКРУШЕНИЯХ В СЕВЕРНЫХ ШИРОТАХ

На основании многочисленных исследований, а также обобщив опыт опасения экипажей погибших судов, можно утверждать, что факторами, ограничивающими выживаемость терпящих бедствие на море, являются поражение холодом (охлаждение) , утопление, механические повреждения, ожоги. И лишь немногие умирают после спасения не от последствий охлаждения, а из-за ранений, ожогов или шока.

Пребывание человека в воде, температура которой плюс 10 —1°С, в течение 1 ч и даже менее вызывает угрожающие для жизни явления и причина этому — общее охлаждение.

Пребывание в воде при температуре 1°С выше нуля неминуемо ведет к смерти, а при плюс 2—5°С уже через 10—16 мин вызывает угрожающие для жизни осложнения. Состояние общего охлаждения при этом во многих случаях сопровождается психической травмой, депрессией, а иногда и полным безразличием пострадавших к происходящему и к своей судьбе. Особо следует подчеркнуть возможность утопления в первые минуты после кораблекрушения ввиду большой опасности быть затянутым в водоворот при затоплении судна.

Смертельное общее охлаждение наступает и в случаях, когда терпящим бедствие удается избежать прямого попадания в воду, но они длительное время находятся на шлюпках и плотах открытого типа, подвергаясь забрызгиванию холодной водой. Охлаждение и смерть могут наступить после 8—12 ч пребывания в условиях умеренно низкой температуры окружающей среды и при действии факторов, способствующих охлаждению (утомление, легкая промокаемая одежда и др.). При промокании одежды и сильном ветре этот срок значительно короче и исчисляется 1—2 ч.

Вместе с тем у спасенных с поврежденных, но оставшихся на плаву судов обычно не отмечают охлаждения.

Некоторые исследователи считают необходимым обратить внимание не на предельно возможное время пребывания в холодной воде, и на «время полезной активности человека», т. е. на время, больше которого человек не в состоянии активно содействовать своему опасению. На психическую травму, которой подвергаются терпящие бедствие на море, считая ее одной из основных причин жертв при кораблекрушениях, одним из первых обратил внимание Ален Бомбар.

Бомбар А. За бортом по своей воле М, Географгиз, 1959, с. 192.

В работах последних лег, посвященных вопросам охлаждения в воде, основное внимание уделяется совершенствованию теплозащитных средств одежды; исследуется также нарушение дыхания при плавании в холодной воде, значительно ограничивающее выживаемость на море.

Как было показано в предыдущей главе, обстановка во время кораблекрушений в одних случаях (что бывает крайне редко) может быть относительно спокойной, но чаще весьма тяжелой. Это отсутствие света, сильная качка, усиливающаяся постоянным креном до такой степени, что приходится покидать тонущее судно, пробираясь не то палубе, а по бывшим ранее вертикальным переборкам, это, наконец, волны, сбивающие с .ног появляющихся на палубе и смывающие их за борт. Мореплавателям самим приходится приспосабливаться к суровым гидрометеорологическим условиям, совершенствуя защиту от них. Но для этого прежде всего необходимы сведения не только о поражающих факторах, но и о характере поражений при кораблекрушениях в реальной обстановке, а также об эффективности современных спасательных средств. Краткие данные об этом приведены в табл. 5.

Из табл. 5 видно, что в большинстве аварий терпящие бедствие имели возможность воспользоваться спасательными средствами и, прежде всего, индивидуальными. Только при двух авариях 13 пострадавших со шлюпки и морского буксира оказались в воде без спасательных средств. Одежда пострадавших была различной. Большинство из них находилось в воде в обычной летней морской одежде (китель, рубашка, шерстяные брюки); другие, особенно те из них, кто оказался на спасательных шлюпках, были более тепло одеты (теплые брюки, белье, зимние куртки, головные уборы, шерстяная одежда, сапоги или валенки, некоторые из них к тому же были укутаны одеялами). В отдельных наблюдениях люди оказывались в воде легко одетыми, без обуви и верхней одежды, так как авария судна заставала их спящими (кораблекрушение морского буксира и рыболовного траулера). Существенно, однако, что у всех пострадавших одежда была промокаемой и даже в тех случаях, когда люди были тепло одеты и находились на коллективных спасательных средствах, она быстро пропитывалась водой и терпящие бедствие вскоре начинали мерзнуть.

Таблица 5

Спасательные средства	Гидромет. условия			Время пребывания		Погибшие, %	Диагноз
	Сила ветра, баллы	Температура, °С		в воде, мин	на спас. средствах, ч
		воздуха	воды
Индивидуальные спасательные жилеты	7—8	+2,5	2,2	—	—	100	Общее охлаждение
Спасательные нагрудники	11	—24	+1	До 30	—	80	То же
То же	11	—24	+1	30	—	100	» »
» »	11	—24	+1	—	—	100	» »
» »	11	—20	—1	—	—	100	» »
Спасательные шлюпки	До 10	—2	4	—	—	100	Общее охлаждение и утопление
То же	10	—2	4	До 22	—	100	То же
Спасательные нагрудники	8	7	6	30-35	—	0	» »
То же	8	7	6	37		100	» »
» »	8—9	—1	+1	120	—	100	» »
» »	4	—	0	—	—	100	» »
» »	5—6	—4	0		—	100	» »
Спасательная шлюпка, спасательные нагрудники и без них	До 8	0	0	—	До 3	12	» »
Опрокинувшийся плот, спасательные круги	до 8	+1	4	30-120		35	Общее охлаждение
Спасательные нагрудники, опрокинувшаяся шлюпка	до 9	+4	<::	20-120	До 2	85	Общее охлаждение и утопление
Надувной спасательный плот	до 9	+-4		20—40	до 3,3	0	Общее охлаждение -
То же	до 8	—12 —15	—1	—	45	0	То же
Спасательные нагрудники, спасательная шлюпка, надувной спасательный плот	2—4	7-16	17	До 30	12	0	» »
Без спасательных средств	1—2	+8	5	40—50	—	55	» »
Индивидуальные, спасательные жилеты	1-2	+8	5	—	—	50	» »
То же	6—7	—23	—0,9		32	50	» »
» »	2—3	—15	+0,3	30—40	—	0	» »
Авиационная спасательная лодка	2	—2	5	до 5	8	100	» »
То же	3	+6	6	до 5	до 12	0	» »
Средние данные (крайние значения)	1--11	+16 —24	+6 —1	5—120	2—45	66	» »

Данные табл. 5 свидетельствуют также, что при большинстве аварий пострадавшие оказывались в воде, температура которой не превышала +6°С, а в трех случаях она была даже ниже нуля. Температура воздуха при этом была различной, в большинстве случаев около нуля, но иногда до 15—24°С ниже нуля. Ветер во время кораблекрушений был от слабого до ураганной силы, но, как уже отмечалось, большинство аварий произошло в штормовую погоду. Только 20 пострадавшим на море в рассматриваемых случаях при оставлении тонущего корабля удалось избежать попадания в воду, и они сразу высадились на спасательные средства. Другим же, перед тем как оказаться на последних или других плавающих в воде предметах, на берегу или быть спасенными находящимися поблизости судами, приходилось находиться в ледяной воде 20—30 мни, а иногда и 50 мин. Столь длительное пребывание в воде, особенно в штормовых условиях, было гибельно для значительной. части терпящих бедствие, они не успели даже воспользоваться коллективными спасательными средствами, которые находились в непосредственной близости от них. Не избежали смертельной опасности и оказавшиеся на коллективных спасательных средствах открытого типа (шлюпки и др.), поскольку, как уже отмечалось, от постоянных брызг шлюпки или плоты наполнялись водой, одежда терпящих бедствие промокала, люди. быстро начинали мерзнуть, а некоторые даже погибали. Так, например, несмотря на теплую одежду и обувь (зимние куртки, многослойная одежда, валенки, а у некоторых даже одеяла), 12 пострадавших в шлюпке с одного из потерпевших аварию судов были обнаружены через 22 ч после аварии уже без признаков жизни. В то же время среди 19 лиц с морского буксира и рыболовного траулера, находящихся на коллективных спасательных средствах закрытого типа, например надувном спасательном плоту, жертв не было, хотя все были более легко одеты. Гидрометеорологические условия во время аварии также были тяжелыми, а время пребывания в открытом море — от 3 до 46 ч. В целом в рассматриваемых нами кораблекрушениях удавалось спасти только лишь каждого третьего. Каждое второе судно, потерпевшее аварию в суровых гидрометеорологических условиях, погибало вместе с командой.

Существенно, что у всех спасенных с судов, затонувших в суровых метеорологических условиях, имелись признаки общего охлаждения. Логично предположить, что и у погибших с этих судов охлаждение как поражающий фактор играло значительную роль.

Стало традиционным погибших на воде считать утонувшими. Однако в последнее время все больше исследователей обращают внимание и на другие причины смертельного поражения терпящих бедствие на море и, в частности, на общее охлаждение. Необходимо заметить, что дифференциальная диагностика общего охлаждения в воде и утопления — задача весьма трудная.

Для подтверждения возможности поражения холодом на воде, в том числе и смертельного, сравнивались патологоанатомические признаки общего охлаждения на суше и утопления на море с результатами судебно-медицинского исследования двух групп пострадавших во время кораблекрушений (табл. 6).

Пострадавшие обеих групп оказывались в воде, температура которой была не выше +6°С, а температура воздуха и сила ветра были различными. В качестве контрольной группы в табл 6. приведены признаки общего охлаждения у погибших от охлаждения на суше и от утопления на море.

Таблица 6

Патологические изменения	Частота патологоанатомических изменений, %
	при утоплении	при поражении в ледяной воде		при общем охлаждении на суше
		I группа-общее охлаждение плюс утопление	II группа-общее охлаждение
Скопление пенистой жидкости у рта и носа	49	60	—	—
Синюшность кожных покровов	10	—
«Гусиная кожа»	10	7	20	6
Бледность кожных покровов с землистым оттенком	—	20	—	—
Отморожение кистей и стоп	—	20	38	32
Кровь в полостях сердца и крупных сосудах темная, жидкая	68	87	70	33
То же, алая	—	—	—	3
Отек мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга	8	20	60	26
Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом	27	33	—	7
Расширение правого желудочка и переполнение его кровью	—	—	16	—
Переполнение полостей сердца кровью	—	—	—	18
Полнокровие	93	100	92	87
Мелкоточечные субплевральные кровоизлияния	47	48	4	13
Острая эмфизема	85	93	—	—
Скопление пенистой жидкости в трахее и крупных бронхах	49	60	—	—
Воспаление-легких	—	—	—	9
Отек легких	5	7	4	21
Ателектаз		—	—	3
Пятна Пальтауфа	37	56	—	—
Отпечатки ребер	3	7	—	—
Большое количество жидкости в желудке	8	—	2	—
Пятна Вишневского	—	56	92	91

Как видно из таблицы, патологоанатомические признаки у пострадавших I группы в равной степени соответствовали и утоплению и общему охлаждению. У пострадавших II группы были признаки общего охлаждения, поэтому и причина смерти — общее охлаждение — находит свое обоснование. Это же подтверждается и клиническими наблюдениями у лиц, перенесших кораблекрушение вместе с погибшими.

Данные табл. 6 свидетельствуют, таким образом, что патоморфологические проявления общего охлаждения у лиц, погибших в воде или на воздухе, существенным образом не отличаются.

Патоморфологические проявления общего охлаждения в воде характеризовались «гусиной кожей», отморожением кистей и стоп, перераспределением крови от периферии к центру тела, отеком мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга, полнокровием внутренних органов, в том числе сердца, и расширением правого желудочка, а также мелкоточечными субплевральными кровоизлияниями и, реже, отеком легких, пятнами Вишневского. Вместе с тем, у погибших на море, особенно в штормовых условиях, могут быть комбинированные поражения: утопление и общее охлаждение в воде. Тогда в дополнение к упомянутым выше патоморфологическим признакам можно отнести также такие, как скопление пенистой жидкости у отверстий рта и носа, бледные с землистым оттенком кожные покровы и значительные изменения в легких: мелкоточечные субплевральные кровоизлияния, острая эмфизема легких. (93%), пенистая жидкость в трахее и крупных бронхах, пятна Пальтауфа, отпечатки ребер, а также пятна Вишневского. Существенно, что в упомянутых выше случаях терпящие бедствие погибли в течение первого часа, т. е. охлаждение в воде было острым, тем не менее у 92% из них уже были пятна Вишневского, что свидетельствует о появлении пятен и при остром охлаждении, т. е. в первые 30 мин.

Общее охлаждение в воде наблюдается в равной степени у лиц, одетых в спасательные жилеты, и у лиц, не имеющих их, т. е. они не предохраняют существенным образом от охлаждения, а дают возможность оставаться на поверхности в случае потери сознания, как и все индивидуальные спасательные средства. Таким образом, охлаждение в воде может явиться истинной причиной смерти, а утопление наступает фактически уже вторично.

Иначе бывает в условиях шторма. На рис. 1 показана летальность среди пострадавших во время аварий судов при различной силе ветра и волнении на море. На основании анализа обстоятельств кораблекрушений видно, что летальность терпящих бедствие значительно возрастает с усилением ветра, а в условиях жестокого шторма (9—10 баллов) или урагана она достигает, как правило, 100%.

На рис. 2 показана структура потерь при кораблекрушениях на море, связанных с пребыванием в ледяной воде при различи нем волнении моря. Видно возрастание числа погибших среди потерпевших кораблекрушение с усилением силы ветра. Это последнее находит свое обоснование в том, что в штормовых условиях даже лица, одетые в спасательные жилеты, погибают в срок, меньший, чем требуется для смертельного поражения в ледяной воде от охлаждения и причина этого — утопление. Утоплению в таких случаях способствует помрачение сознания и состояние адинамии, наступающее при охлаждении, т е оба эти поражающих фактора воздействуют в порядке взаимного отягощения.

Рис. 1. Летальность пострадавших при кораблекрушениях в ледяной воде
в зависимости от силы ветра на море.

Рис. 2. Структура поражений пострадавших при кораблекрушениях в ледяной воде
в зависимости от силы ветра на море.

Следует подчеркнуть, что при пребывании в холодной воде (именно она является основным охлаждающим и, следовательно, поражающим фактором, а температура воздуха в таких случаях не имеет существенного значения Так, при температуре воды не выше +6°С смертельное охлаждение лиц, находящихся в воде в обычной одежде, может наступить в течение 20— 40 мин, если пострадавшие при этом не воспользуются коллективными спасательными средствами.

Время безопасного пребывания в холодной морской воде и в пресной (реки, озера) существенным образом не отличается, как и проявление острого охлаждения при этом.

Если лицам, перенесшим острое охлаждение в воде, удалось избежать смертельного охлаждения, то последующее пребывание в промокшей одежде на берегу при умеренно низкой температуре воздуха и принятии мер против дальнейшего охлаждения (активное согревание) не вызывает тяжелых последствий. Пребывание на коллективных спасательных средствах (шлюпках) в открытом море, в том числе тепло одетых, но в штормовых условиях и при низкой температуре воздуха уже в течение суток, а иногда и в более короткий срок сопряжено с опасными для жизни осложнениями Но если защититься от ветра и брызг, как это бывает возможным на спасательных средствах закрытого типа, то срок безопасного пребывания на них более продолжителен.

Поражающими факторами при морских авариях следует считать также механические повреждения, ожоги.

Но все приведенные выше данные позволяют заключить, что общее охлаждение является одним из основных поражающих факторов. Удельный вес смертельного общего охлаждения среди всех поражающих факторов весьма значителен. Как уже говорилось, в зависимости от гидрометеорологических условий терпящие бедствие на море погибают либо только от общего охлаждения (холодная вода, незначительное волнение моря), либо от комбинированного поражения — охлаждения с последующим утоплением (холодная вода, значительное волнение моря) и, наконец, только от утопления (штормовые условия).

§ 8 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОБЩЕГО ОХЛАЖДЕНИЯ В ВОДЕ

Поражения холодом на море имеют свои особенности. Они обусловлены, в первую очередь, физическими свойствами воды. Как известно, теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность ее в 25—26 раз больше таких же свойств воздуха. Поэтому в воде человек теряет значительно больше тепла, чем в воздушной среде такой же температуры. Так, при пребывании в воде, температура которой +12°С, теряется тепла в 15 раз больше, чем при такой же температуре воздуха.

Быстрое нагревание слоя воздуха, непосредственно прилегающего к коже, повышает его температуру по отношению к остальной воздушной среде даже при сильном ветре. В то же время слой воды, непосредственно омывающий кожные покровы, из-за ее высокой теплоемкости не нагревается в такой степени и легко вытесняется холодной водой, в результате чего температура кожных покровов в воде понижается в большей степени, чем в воздушной среде. Следовательно, из-за более высокого градиента между температурой внутренних органов и поверхности тела теплоотдача в воде становится больше, чем в воздушной среде.

Потери тепла при температуре воды +29,4°С для обнаженных людей не являются существенными, и люди могут находиться в ней более суток. Однако при температуре воды +23,8°С время пребывания в ней ограничивается 8,3 ч.

Считается, что легко одетый человек не может поддерживать тепловой баланс при температуре воды ниже +20°С.

Многие исследователи подчеркивают значение конституционных особенностей людей для их толерантности в воде. Срок пребывания в холодной воде лиц пониженной упитанности при прочих равных условиях значительно короче, чем полных. Менее полные люди теряют тепла в воде в 10 раз больше, чем в воздушной среде, а тучные — только в 3—4 раза. Температура тела первых при этом начинает снижаться раньше, чем вторых. Существенно, однако, что чем больше снижается ректальная температура, тем выше была температура кожи и сильнее теплообразование. Такое различие во .многом определяется равной теплопроводностью поверхностных тканей организма.

Только в комфортных условиям теплопроводность поверхностных тканей полных и менее упитанных людей одинакова, а в воде более низкой температуры она значительно снижается у первых и возрастает у вторых, что особенно заметно во время плавания.

Возможные сроки пребывания в воде имеют большие индивидуальные различия, а степень охлаждения зависит также и от температуры воды, одежды, физической активности и температуры тела до погружения в воду. Время безопасного пребывания в ледяной воде возможно не более 0,5 ч, а в некоторых случаях люди умирают через 5—10 мин. Такого времени недостаточно для чрезмерных потерь тепла, которые могли бы привести к смертельному охлаждению, и причину смерти многие ученые объясняют холодовым шоком, наступающим от воздействия холодной воды.

Возможность холодового шока зависит от индивидуальной чувствительности и адаптации к холодной воде, а также от температуры последней. Смертельное охлаждение наступает от перераздражения центральной нервной системы в результате сильного раздражения кожи в холодной воде я ее внезапного сосудосуживающего действия. При этом именно температура воды играет решающее значение. Так, при температуре воды более +2О°С безопасное время пребывания в ней достигает 40—80 ч, но оно резко падает при температуре воды от +15 до +20°С. Даже в защитной одежде трудно находиться в течение 0,5 ч в воде, температура .которой ниже +10°С. Внезапная смерть не всегда наступает при низкой температуре. Известны случаи, когда внезапная смерть наступала летом или во время соревнований в бассейне, где температура была около +15—20°С.

В патогенезе охлаждения в воде весьма большое значение придается переутомлению и психической травме.

Некоторые исследователи полагают, что чувство страха и потеря силы воли ведут к смерти. Другие внезапную смерть в воде связывают с повышенной чувствительностью отдельных лиц к холодной воде и наступающей при этом аллергической реакции. Внезапная смерть во время выполнения физической работы возможна у лиц, страдающих латентно протекающими сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, миокардит) . Существенно, что некоторые из этих лиц могли выдерживать значительную физическую нагрузку и даже заниматься спортом. Большинство несчастных случаев в воде происходит в течение времени, достаточного для значительного снижения температуры тела и развития при этом явлении общего охлаждения.

В эксперименте установлено, что при охлаждении в воде, как и на воздухе, животные погибают при падении ректальной температуры до 22—25°. Время, в течение которого наступает такое снижение температуры тела, зависит не только от интенсивности холодового воздействия (температуры воды), но и индивидуальных различий, таких,как масса, возраст, длина шерсти, т. е. факторов, влияющих на сопротивляемость организма охлаждению. Существенно, что адаптация животных к холоду, даже путем предварительных неоднократных погружений их в холодную воду, не удлиняет срок их безопасного пребывания в воде. Вместе с тем в опытах на животных установлено, что наркоз значительно удлиняет время смертельного поражения в ледяной воде.

Данные о возможных сроках пребывания людей в воде уже приводились выше.

Только при температуре воды плюс 33—35°С теплоощущения находящихся в ней людей являются комфортными и время пребывания в ней не ограничено, а в воде более низкой температуры, особенно ниже +20°С быстро развиваются явления общего охлаждения. Время безопасного пребывания в ледяной воде исчисляется 10—120 мин, однако большинство специалистов считают, что в ледяной воде оно не превышает 10—30 мин, а в отдельных случаях возможна внезапная смерть в результате холодового шока или других причин.

Только при внезапной смерти от холодового шока или других причин не наступает существенного изменения теплового состояния пострадавших. В остальных случаях пребывание в холодной воде в течение столь непродолжительного времени, исчисляемого всего лишь 30—40 мин, ведет к значительному снижению как температуры поверхностных тканей организма, так и ректальной. Вследствие нарушения теплового баланса организма возникает расстройство функции остальных жизненно важных органов и систем. Следует, однако, заметить, что (по литературным данным) при этом имеется в виду нарушение кровообращения или дыхания и в меньшей степени — нарушение нервной системы, а психическое состояние терпящих бедствие на море и его роль в возникновении поражения должным образам не изучено.

В рассматриваемых нами наблюдениях, как это было показано выше, безопасное время пребывания в воде лиц, одетых в обычное морское обмундирование, исчисляется 30—40 мин, если температура воды не выше +6°С. Следовательно, выживаемость всех терпящих бедствие на море при температуре воды от 0 до +6°С возможна лишь в течение времени, не превышающего 30 мин, а затем она резко снижается: 50-минутное пребывание в холодной воде лиц, одетых в обычное обмундирование, смертельно опасно, как правило, для всех пострадавших. Необходимо заметить, что в отдельных случаях и в течение первого получаса пребывания в такой воде возможна внезапная смерть, не всегда, однако, обусловленная охлаждением.

Столь незначительное время безопасного пребывания пострадавших в воде связано не только с низкой ее температурой, но и многими другими факторами, способствующими охлаждению.

В этиологии острого охлаждения в воде представляется целесообразным различать основные факторы и способствующие. К первым в равной степени относятся холодная вода, температура которой ниже +10°С, и недостаточность или истощение приспособительных механизмов естественной и искусственной терморегуляции. Роль холодной воды в возникновении общего охлаждения очевидна. Возможность последнего, однако, зависит также и от продолжительности пребывания в ней (времени, как было отмечено выше, исчисляемого немногими десятками минут) и недостаточности или истощения приспособительных механизмов естественной или искусственной терморегуляции. К этим последним относятся недостаточная термоизоляционная способность так называемой оболочки тела и других приспособительных механизмов терморегуляции, в том числе истощение энергетических ресурсов организма, а также одежда пострадавших. Именно соотношение этих основных факторов предопределяет время наступления и тяжесть острого охлаждения в воде.

В этиологии поражений холодом на море можно выделить также две группы способствующих охлаждению факторов. К первой из них следует отнести такие гидрометеорологические факторы, как сильный ветер и волнение моря, а также низкую температуру воздуха, которая применительно к охлаждению в воде имеет лишь второстепенное, а не основное значение, как это можно видеть в этиологии общего охлаждения в воздушной среде. Кроме этих двух факторов, усиливающих охлаждающую возможность внешней среды, наступлению общего охлаждения способствуют и некоторые особенности, связанные с пребыванием терпящих бедствие в воде. Имеется в виду быстрое плавание последних или пребывание их на спасателыных средствах открытого типа в полупогруженном положении на сильном ветру. Во время быстрого плавания значительно увеличивается потеря тепла организмом за счет необходимости постоянного нагревания все новых слоев холодной воды, а полупогруженное положение тела в холодную воду на сильном ветру также увеличивает теплопотерю за счет усиления испарения и других путей передачи тепла помимо теплопроведения, как это бывает при полном погружении в воду.

Вторую группу составляют факторы, затрудняющие сопротивляемость организма охлаждению. Среди последних особое значение приобретает недостаточное закаливание организма. Известно, что путем систематических тренировок к погружению в холодную воду можно значительно увеличить безопасное время пребывания в ней, о чем свидетельствует, например, опыт пловцов на длинные дистанции, продолжительность плавания которых исчисляется многими часами. Примером закаливания может быть опыт любителей зимнего плавания, так называемых «моржей». Следует заметить, однако, что пребывание таких лиц в ледяной воде исчисляется всего лишь 1—2 мин, и лишь немногие во время тренировки погружаются на более продолжительный срок — 5—10 мин. Только после многократных тренировок и с большим трудом такие лица могут проплыть 300 м в ледяной воде в течение времени, не превышающем, как правило, 20—30 мин. Однако широкое распространение на флоте такой системы закаливания связано с большими трудностями и не всегда возможно. Под закаливанием в организованных коллективах, как правило, понимают в первую очередь соблюдение правил личной гигиены, в том числе умывание холодной водой, пребывание под холодным душем, проведение утренних физических упражнений и др. Однако, как уже отмечалось, в опытах на животных оказалось, что безопасное пребывание адаптированных к холоду животных, в том числе путем неоднократных погружений их в холодную воду, и не-адаптированных существенным образом не. отличалось.

Анализ обстоятельств аварки шлюпки (см. § 5, случай 10), происшедшей в холодной воде, позволяет полагать, что общепринятая в настоящее время система закаливания не влияет значительным образом на выживаемость в воде. Так, в этом случае среди погибших оказались лица, которые были физически хорошо развитыми, занимались спортом, а некоторые из них, кроме ежедневных умываний холодной водой,принимали холодный душ. В то же время среди оставшихся в живых были лица с удовлетворительным телосложением и систематически не занимавшиеся закаливавшем. Решающую роль в отношении выживаемости пострадавших в этом случае сыграло время прерывания в воде. Пострадавшие, в том числе крепкого телосложения и достаточно закаленные, погибли в течение 50 мин, а оставшиеся в живых находились в воде не более 30—40 мин.

Психические расстройства, наблюдаемые у отдельных лиц, во время кораблекрушений, также способствуют охлаждению, поскольку человек в состоянии страха или депрессии становится безучастным к своей судьбе, не предпринимает попыток к самосогреванию или опасению. Именно такое состояние отдельных пострадавших во время кораблекрушений (см. § 5, случай 8, 10) заканчивалось, как правило, летальным исходом. Замечено также, что лица, перенесшие в недавнем прошлом различные острые заболевания или страдающие хроническими заболеваниями, как правило, раньше других начинают мерзнуть в холодной воде и у них общее охлаждение быстро прогрессирует, как это можно было наблюдать у отдельных пострадавших во время кораблекрушений (см. § 5, случай 8, 10).

Это в равной степени относится также и к лицам, получившим травмы во время гибели судна. Речь идет о тяжелых ушибах или ранениях, о сотрясении головного мозга. Существенно также и то обстоятельство, что во время борьбы за живучесть судна лица, выполняющие аварийные работы на верхней палубе, не только устают, но и еще до погружения в воду находятся в состоянии охлаждения. У них, оказавшихся затем в воде, явления общего охлаждения быстро прогрессируют.

Затрудняет сопротивление организма охлаждению гипо- и адинамия терпящих бедствие на море, а также быстрое плавание в воде. В первом случае лица, не совершающие никаких .движений в воде, не могут в полной мере использовать столь существенный фактор усиления теплопродукции, как физическая активность. Во время аварий отмечено, что лица, находящиеся на поверхности воды и судорожно сжимающие какие-либо плавающие предметы, не совершая при этом движений, погибают раньше других. При этом, однако, надо иметь в виду, что и чрезмерная физическая нагрузка, например плавание при сильном волнении моря, также ускоряет развитие тяжелого общего охлаждения. Происходит это потому, что в таких случаях в борьбе со стихией быстро наступает переутомление и, кроме того, чрезмерное выполнение физической работы приводит к увеличению кровоснабжения работающих групп мышц и уменьшению тем самым теплоизоляционных свойств так называемой оболочки тела. А это последнее имеет своим следствием увеличение теплоотдачи. Как уже отмечалось, быстрое плавание неблагоприятно и в том отношении, что оно усиливает охлаждающую возможность внешней среды. Итак, вряд ли можно сомневаться в том, что 30-минутное пребывание в ледяной воде при соответствующих условиях сопряжено с возможностью смертельного поражения холодом. Однако нельзя дать однозначный ответ в отношении патогенеза этого заболевания.

Слишком много неблагоприятных факторов воздействуют на неожиданно оказавшихся в холодной воде. Выше было показано, что тепловое состояние организма в таких случаях страдает в значительной степени и уже в течение У нескольких десятков минут ректальная температура падает до /-: уровня, при котором невозможно нормальное функционирование жизненно важных систем, в первую очередь кровообращения и центральной нервной системы. Однако при пребывании в воде возможно смертельное поражение в течение времени, недостаточного для значительного снижения температуры тела. В таких случаях, по-видимому, существенную роль играет снижение не столько температуры внутренних органов, сколько внезапный спазм сосудов кожных покровов. В результате наступает быстрое снижение температуры последних до 10°С и ниже. Как следствие этого, развивается внезапное поверхностное охлаждение тела, что может оказаться весьма агрессивным стрессовым фактором для организма. Это последнее влечет за собой развитие адаптационного синдрома, вплоть до крайней ч степени его проявления (периода истощения). Однако при этом возможно и чрезмерное воздействие на основные жизненно .важные системы организма, в первую очередь на центральную нервную систему и кровообращение. Фазовые изменения последних зависят от уровня снижения температуры тела.

Характерны различной степени нарушения сознания вплоть до его утраты при температуре тела плюс 30—31°. Нельзя, однако, не учитывать того важного фактора, что снижение температуры тела возможно лишь после значительного расстройства ; кровообращения. Вот почему фазовым изменениям как периферической кровеносной системы, так и работы сердца при охлаждении должно быть отведено должное (если не основное) место. Именно вслед за значительным нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения прогрессирует .снижение температуры внутренних органов, в том числе головного мозга, наступают существенные расстройства психической деятельности, угнетение жизненно важных центров головного мозга. В свою очередь, дальнейшее снижение температурь тела вызывает значительные расстройства работы сердца — экстрасистолию, аритмию, а затем и фибрилляцию его, что может привести к прекращению сердечной деятельности.

Значительные расстройства дыхания появляются во время плавания в холодной воде, наступающие при незначительном снижении температуры тела.

Так, например, пострадавшие во время аварии шлюпки (см. § 5, случай 10) преодолевали расстояние до берега, находящегося всего лишь в 100—150 м от места гибели судна, однако не всем удалось достичь берега. Оставшиеся в живых свидетельствуют, что их товарищи погибли всего в нескольких метрах от берега, они плыли, помогая друг другу, однако, потеряв сознание, были уже не в состоянии поддерживать головы на. поверхности, а сами находились на плаву благодаря спасательным жилетам. В дальнейшем их тела были выброшены на берег прибоем.

Несмотря на то что их головы длительное время находились в воде, на вскрытии данных за утопление не обнаружено, а имелись только признаки общего охлаждения.

Таким образом, общим в патогенезе охлаждения в воде и в воздушной среде является значительное снижение температуры тела, истощение энергетических ресурсов организма, участие одних и тех же приспособительных механизмов терморегуляции в поддержании или восстановлении нормального теплового состояния организма, фазовые изменения кровообращения и высшей нервной деятельности, развитие гипоксии, расстройства электролитного баланса и нарушение гормонального равновесия организма. Однако в возникновении острого охлаждения в воде имеются существенные отличия по сравнению с поражением холодом на суше. Это прежде всего значительное уменьшение (в 10—20 раз) времени возможного наступления смертельного охлаждения в воде по сравнению с охлаждением в воздушной среде такой же температуры (30 мин и 5—12 ч соответственно). Особенностью охлаждения , в воде является холодовый шок в первые минуты воздействия неблагоприятных факторов, что не наблюдается при охлаждении на суше, как и наличие значительной психической травмы. Расстройство психической деятельности в первые минуты пребывания в воде является характерным для терпящих бедствие на море. Уже в начале охлаждения в воде отмечается значительное (до 10.12° и ниже) снижение температуры кожных покровов без существенных изменений ректальной температуры.

Смертельное поражение в воде возможно и при не столь значительном снижении ректальной температуры, т. е. не всегда при 24—26°, как это бывает при охлаждении в воздушной среде, и ускорению наступления тяжелых последствий его способствует весьма вероятная асфиксия (утопление) пострадавших, что маловероятно на суше.